Anal Fissür

Anal Fissür Nedir?

Anal kanal içerisinde oluşan ve dıştaki hassas cilt tabakasına uzanan milimetrik yırtılmalardır. Çoğunlukla zorlu ıkınmalar sırasında meydana gelen fissürlerin yerleşimi mukakutanöz bileşkeden, dentat line'a kadardır. Fissür oluştuktan sonra dışkılama iki nedenden dolayı daha da zorlaşır.

Fissür oluşumundan sonra hastalar makatlarını sıkarak dışkılama sırasında bilmeden fissürün daha da genişlemesine neden olurlar. Ağrı korkusuyla dışkılama gerçekleştirilmedikçe dışkı sertleşir ve fissür iyice derinleşir.

Anal fissür, her yaşta görülebilmekle birlikte sıklıkla genç ve orta yaş erişkinlerde rastlanır. Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülür, cinsiyet ayrımı yoktur.

Anal fissürler akut ve kronik olmak üzere iki şekilde tanımlanır. Akut ve kronik fissürler arasında semptomatik açıdan fark yoktur.15-20 güne yakın bir süre içerisinde iyileşme gözlenmeyen fissürler kronik kabul edilir.

Anal fissürlerin anal kanaldaki yerleşim yeri erkeklerin %99'unda, saat 12 hizasında(kuyruk sokumuna doğru), erkeklerin %1'inde saat 6 hizasındadır(öne doğru).Kadınların ise %90'ında saat 12 hizasında,%10'unda saat 6 hizasındadır. Anal fissürler nadiren yan duvarlarda yerleşim gösterir.

Anal Fissür Neden Kronikleşir?

Akut fissürlerin iyileşmeyip kronikleşmesinin nedeni, sfinkter basıncının fissür tabanında neden olduğu iskemidir. Anal kanalda oluşan ağrı nedeniyle, anal spazmın(anüsteki kasılmanın) şiddeti artar ve spazm sonucu oluşan anal iskemi(fissura giden kan akımının azalması), yara iyileşmesinin gecikmesine neden olur. İyileşmeyen yara da ağrı yapmaya devam eder ve döngü başa döner. Bu döngü tekrarlandıkça fissürün kronikleşmesi kaçınılmazdır.

Kronik anal fissürlerde fissür triadı denilen, anal kanal dışında deri kıvrıntısı (skin-tag), anal kanal içinde büyümüş papilla (hipertropik papilla) ve derin fissür tabanı ,fissürün kendini iyileştirme çabaları sonrası oluşan yapılardır.

Tedavin gecikmesi durumunda fissür tabanında apse ve fistül gibi komplikasyonlar gelişir.

Anal Fissürün Belirtileri Nelerdir?

Başlıca belirtileri ağrı ve kanamadır. Ağrı dışkılama sırasında başlar ve uzun süre devam edebilir.

Çocuklarda rektal kanamanın başlıca sebebi fissürdür. Teşhis muayene ile rahatlıkla konur. Uygun vakalarda anaskopik muayene yapılabilir.

Ayırıcı tanıda Crohn gibi inflamatuar barsak hastalıkları, anal kanser, frengi,AIDS, anal apse düşünülmelidir.

Ana şikayet, makatta dışkılama ile çok şiddetlenen sonrasında biraz hafifleyen ağrı ve dışkıyla gelen birkaç damla parlak kırmızı kandır. Bunlara kabızlık da eşlik edebilir.

1. Makatta ağrı
2. Dışkıda kan
3. Kabızlık

Anal Fissürde Tanı Nasıl Konulur?

Makatta ağrı, dışkıda kan ve kabızlık şikayetle gelen hastada, öntanının fizik muayene ile birleştirilmesiyle tanı konulur. Anal fissürde fizik muayene, iyi bir ışık altında makat bölgesinin gözle değerlendirilmesi ile başlar, kronikleşmeden şüpheleniliyorsa, parmak ucu ile makat çevresinde hafifçe bastırılarak anal spazm varlığı değerlendirilir.

Yanlarda birden fazla yerleşimli fissür varlığında, ayırıcı tanıda, altta yatan crohn gibi bağırsak inflamatuar hastalıkları, tüberküloz, sifiliz, AİDS, anal abse ve anal kanser varlığı değerlendirilmelidir.

Anal fissür oluşumuna yol açabilecek mekanik travmaları da gözardı etmemek gerekir, hastalığın nüks etmemesi açısından fissürün kökeninde yatan etkenleri tespit etmek ve ortadan kaldırmak önemlidir. Defekografi ve endoanal USG ile hastanın dışkılama işlevi ve altında yatan sorunlar incelenebilir.

Anal Fissürde Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Akut fissür hastalarının %70 kadarı, ilaç tedavisine ek olarak, beslenme ve dışkılama alışkanlığının değiştirilmesi ve sıcak su oturma banyosu ile iyileşmektedir. Beslenme alışkanlığı daha çok su ve lifli gıda tüketimine döndürülmeli, dışkılamanın ise düzenli ve aşırı ıkınmadan gerçekleştirilmesi sağlanmaktadır. İlaç tedavisi, rahatlatıcı anal pomadlar ve lokal anestezik madde içeren pomadlardır. Son yıllarda geliştirilmiş olan bazı lokal ilaçlarla da akut anal fissür tedavisi yapılabilmektedir.

GTN pomat: %0,2 isosorbit dinitrat içeren pomat günde 3 kez anüs etrafına ve fissür tabanına doğru sürülür. Ağrıyı azaltmakta oldukça başarılıdır, anal spazmın da azalmasını sağlar ancak iyileştirici etkisi yoktur. Başağrısı, hipotansiyon, makatta yanma gibi yan etkiler hastayı tedaviden soğutabilir, hastanın uyumunu güçleştirir.

Diltiazem Pomat: %2'lik diltiazem pomat 2-8 hafta süre ile günde 3 kez makat çevresine sürülerek uygulanır. GTN Pomat gibi ağrıyı azaltıcı etki gösterir. İyileştirici etkisi oldukça sınırlıdır, iyileştirici olduğunda bile yüksek oranda nüks riski vardır.

Botox Enjeksiyonu: İnternal sfinkter kaslarına yapılan bir enjeksiyonla bu kaslar felç olur. Sfinkterotominin ardından en etkili yöntemdir. Kronik anal fissür de dahil oldukça etilidir. Lokal anasteziyi dahi tolere edemeyecek kadar genel durumu kötü olan hastalarda altın standart sayılabilir.Bu yöntemin uygulaması oldukça kolay ve hasta uyumu çok yüksektir. %90'lara kadar başarı sağlayan bu yöntemin en önemli dezventajı, tedavi süreci boyunca geçici inkontinansa neden olmasıdır. Diğer bir dezavantajı ise tekrar dozu gerektirebilmesidir.

Akut fissürün tedavisi, nüksü ve kronikleşmeyi önlemek ana amacı doğrultusunda gerçekleştirilir.

Bu tedaviye rağmen 15-20 günden uzun süreçte iyileşmeyen hastalarda cerrahi tedavi uygulanır.

Bu Cerrahi Dışı Tedaviler Hangi Hastalarda Uygulanamaz?

• Bayanlarda rektosel hastalığı
• Erkeklerde internal mukozal prolaps
• Anal stenoz ve fistülize fissür varlığında
• Skin-tag ve hipertrofik papilla varlığında
• Makat iç kasında belirgin kalınlaşma ve basınç artışı durumunda

Anal Fissürde Cerrahi Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Anal fissürün cerrahi olarak tedavisi genellikle lateral internal sfinkterotomi ameliyatı ile yapılır. Lateral internal sfinkterotomi dediğimiz bu ameliyatta, makat internal sfikterlerinin %20-25 lik bir kısmı çıkarılır. Bu sayede anal spazma neden olan iç makat kasları(internal sfinkterler) küçülmüş olacağından, anal spazm da kendiliğinden gevşer. Ayrıca fissürün kanlanması artarak iyileşme süreci de hızlandırılmış olur. Varsa hipertrofik papilla ve spin tag da cerrahi olarak çıkarılır. Lateral internal sfinkterotomi, ağrıyı da anal spazmı da azalttığı için %95'e varan oranlarda başarıyı sağlamış bir yöntemdir. Ancak etkili ve başarılı olabilmesi için mutlaka bu konuda tecrübeli ve donanımlı bir cerrah tarafından yapılmalıdır.

Sfinkterotomi Ameliyatı Sonrası Fissür Tekrarlar Mı, Başka Şikayetler Ortaya Çıkar mı?

Uzman bir hekim tarafından yapılmış uygun bir sfinkterotomi sonrası genelde nüks görülmez. Nüks görülüyorsa, sfinkterotomi yeterli yapılamamış, yanlış uygulanmış veya hastada var olan internal mukozal prolaps ve rektosel hastalığı gözardı edilmiş olabilir. Bu durumda medikal tedaviden destek umulabilir. İkinci bir sfinkterotomi ameliyatı genellikle dışkı inkontinansı gibi komplikasyonlar açısından risklidir.Bu nedenle bu alanda oldukça deneyimli bir cerrah tarafından yapılmalıdır.

Sfinkterotomi ameliyatı sonrası geçici minör inkontinans(dışkı kaçırma) gözlenebilir. İyileşme süreci boyunca bu durum normalken, sonrasında devam ettiğinde LİS ameliyatının başarısızlığından söz edilebilir. Bu nedenle ameliyatı yapacak hekimin bilgi ve tecrübesinden emin olunmalıdır.

Kronik Anal Fissür Tedavisi

Lateral İnternal Sfikterotomi

Tedavide altın standart internal sfinkterotomidir. İşlem sonucu anal kanaldaki spazm çözülür ve çatlağın iyileşmesi sağlanır. Sfinkterotominin etkili olabilmesi ve komplikasyonlarının minimize edilebilmesi için mutlaka anal bölge cerrahisinde tecrubeli ve donanımlı cerrahlar tarafından yapılması gerekir.

Tecrübeli ellerde % 100 e varan bir başarı elde edilebilir.

Botox

Kronik anal fissürde botox enjeksiyonu oldukça etkilidir.

Avantajları:

• Uygulması oldukça kolay ve kısa sürer(5-10 saniye)
• Yan etki çok çok az
• Hasta hemen normal hayatına dönebilir
• Ağır kalp ve akciğer hastalığı olan hastalarda dahi güvenle kullanılabilir
• Pıhtılaşmayı engelleyici (kan sulandırıcı) ilaç kullanmak zorunda olan hastalarda güvenle kullanılabilir
• İşlem sırasında ağrı çok az
• Botox tedavisinin pahalı olması tekrar doz isteyebilmesi olumsuz taraflarıdır.
• Çocuklarda anal fissür tedavisi medikaldir. Çok nadiren farklı tedavi gerekebilir